嬰幼兒

無傳染性

1.消化道癥狀
腹瀉時大便次數增多，量增加，性質改變，大便3次/d以上，甚至10~20天，可呈稀便，糊狀便，水樣便，或是黏液膿血便，判斷腹瀉時糞便的性狀比次數更重要，如果便次增多而大便成形，不是腹瀉，人乳喂養兒每天排便2~4次呈糊狀，也不是腹瀉，惡心，嘔吐是常見的伴發癥狀，嚴重者嘔吐咖啡樣物，其他可有腹痛，腹脹，食欲不振等癥狀。
2.全身癥狀
病情嚴重者全身癥狀明顯，大多數有發熱，體溫38~40℃,少數高達40℃以上，可出現面色蒼白，煩躁不安，精神萎靡，嗜睡，驚厥，甚至昏迷等表現，隨著全身癥狀加重，可引起神經系統，心，肝，腎功能失調。
3.水，電解質及酸堿平衡紊亂
主要為脫水及代謝性酸中毒，有時還有低鉀血癥，低鈣血癥。
4.脫水
由于腹瀉與嘔吐丟失大量的水和電解質，使體內保留水分的能力減低；嚴重嘔吐，禁食，食欲減低或拒食，使食物和液體攝入量均減少；患兒發熱，呼吸加快，酸中毒者呼吸加深，使不顯性失水增加，根據水，電解質損失的量及性質不同分為3種類型：等滲性脫水(血清鈉濃度130~150mmol/l),低滲性脫水(血清鈉濃度<130mmol/l),高滲性脫水(血清鈉濃度>150mmol/l),大多數急性腹瀉患兒為等滲性脫水，一般表現為體重減輕，口渴不安，皮膚蒼白或蒼灰，彈性差，前囟和眼眶凹陷，黏膜干燥，眼淚減少，尿量減少，嚴重者可導致循環障礙，按脫水程度分為輕，中，重度，脫水的評估。
5.代謝性酸中毒
脫水大多有不同程度的代謝性酸中毒，產生原因為：大量的堿性物質隨糞便丟失；脫水時腎血流量不足，尿量減少，體內酸性代謝產物不能及時排出；腸道消化和吸收功能不良，攝入熱量不足，脂肪氧化增加，代謝不全，致酮體堆積且不能及時被腎臟排出；嚴重脫水者組織灌溶不足，組織缺氧，乳酸堆積，主要表現為精神萎靡，嗜睡，呼吸深長呈嘆息狀，口唇櫻紅，嚴重者意識不清，新生兒及小嬰兒呼吸代償功能差，呼吸節律改變不明顯，主要表現為嗜睡，面色蒼白，拒食，衰弱等，應注意早期發現。
6.低鉀血癥
腹瀉時水樣便中鉀濃度約在20~50mmol/l,吐瀉丟失過多以及攝入不足，鉀不能補償等可導致低血鉀發生，其癥狀多在脫水與酸中毒糾正，尿量增多時出現。
(1)脫水，酸中毒糾正時常出現低鉀原因：
①酸中毒時細胞外液h 的進入細胞內，與k 交換，故細胞內k 下降，而血清鉀不降低，脫水時腎功能低下，鉀由尿液排出減少，在補液后，尤其是輸入不含鉀的溶液，血清鉀被稀釋并隨尿排出增多，酸中毒糾正后鉀又從細胞外轉至細胞內，此時易出現低鉀血癥。
②病程在1周以上時逐漸出現低鉀血癥。
③營養不良者出現較早且較重，在脫水未糾正前，因血液濃縮，酸中毒，尿少等原因，血鉀濃度尚可維持正常，此時很少出現低鉀血癥，而隨著脫水和酸中毒逐步糾正和尿量的增多，再加補給鉀含量不足從而逐漸出現。
(2)低鉀血癥表現：血清鉀低于3.5mmol/l以下，表現為精神萎靡，肌張力減低，腹脹，腸蠕動減弱或消失，心音低鈍，腱反射減弱或消失，嚴重者昏迷，腸麻痹，呼吸肌麻痹，心率減慢，心律不齊，心尖部收縮期雜音，可危及生命，心電圖表現st段下移，t波壓低，平坦，雙相，倒置，出現u波，p-r間期和q-t間期延長。
7.低鈣血癥和低鎂血癥
一般不會出現，腹瀉持久，原有佝僂病或營養不良患兒，當酸中毒糾正后，血清結合鈣增多。
8.幾種常見感染性腹瀉的臨床表現特點
(1)輪狀病毒性腸炎(rotavirus enteritis):好發于秋冬季，呈散發或小流行，病毒通過糞-口途徑以及呼吸道傳播，多見于6~24個月的嬰幼兒，潛伏期1~3天，常伴發熱和上呼吸道感染癥狀，起病急，病初即有嘔吐，然后腹瀉，大便呈水樣或蛋化湯樣，帶有少量黏液，無腥臭，每天數次至10余次，常伴脫水和酸中毒，本病為自限性疾病，病程3~8天，少數較長，大便鏡檢偶見少量白細胞，病程1~3天內大量病毒從大便排出，最長達6天，血清抗體一般3周后上升，病毒較難分離，免疫電鏡，elisa或核酸電泳等均有助于診斷。
(2)諾沃克病毒腸炎：多見于較大兒童及成年人，臨床表現與輪狀病毒腸炎相似。
(3)大腸埃希桿菌腸炎(escherichia coli enteritis):常發生于5~8月份，病情輕重不一，致病性大腸桿菌腸炎大便呈蛋花湯樣，腥臭，有較多的黏液，偶見血絲或黏胨便，常伴有嘔吐，多無發熱和全身癥狀，主要表現水，電解質紊亂，病程1~2周，產毒素性大腸埃希桿菌腸炎，起病較急，主要癥狀為嘔吐，腹瀉，大便呈水樣，無白細胞，常發生明顯的水，電解質和酸堿平衡紊亂，病程5~10天，侵襲性大腸桿菌腸炎，起病急，高熱，腹瀉頻繁，大便呈黏胨狀，帶膿血，常伴惡心，腹痛，里急后重等癥狀，有時可出現嚴重中毒癥狀，甚至休克，臨床癥狀與細菌性痢疾較難區別，需作大便培養鑒別，出血性大腸埃希桿菌腸炎，大便次數增多，開始為黃色水樣便，后轉為血水便，有特殊臭味，大便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞，伴腹痛，可伴發溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。
(4)空腸彎曲菌腸炎(campylobacter jejuni enteritis):全年均可發病，多見于夏季，可散發或暴發流行，以6個月~2歲嬰幼兒發病率最高，家畜，家禽是主要的感染源，經糞-口途徑，動物→人或人→人傳播，潛伏期2~11天，起病急，癥狀與細菌性痢疾相似，發熱，嘔吐，腹痛，腹瀉，大便呈黏液或膿血便，有惡臭味，產毒菌株感染可引起水樣便，大便鏡檢有大量白細胞及數量不等的紅細胞，可并發嚴重的小腸結腸炎，敗血癥，肺炎，腦膜炎，心內膜炎，心包炎等。
(5)耶爾森菌小腸結腸炎：多發生于冬春季節，以嬰幼兒多見，潛伏期10天左右，無明顯前驅癥狀，臨床癥狀與年齡有關，5歲以下患兒以腹瀉為主要癥狀，糞便為水樣，黏液樣，膿樣或帶血，大便鏡檢有大量白細胞，多伴腹痛，發熱，惡心和嘔吐，5歲以上及青少年，以下腹痛，血白細胞增高，血沉加快為主要表現，酷似急性闌尾炎，本病可并發腸系膜淋巴結炎，結節性紅斑，反應性關節炎，敗血癥，心肌炎，急性肝炎，肝膿腫，結膜炎，腦膜炎，尿道炎或急性腎炎等，病程1~3周。
(6)鼠傷寒沙門菌腸炎：全年發病，以4~9月發病率最高，多數為2歲以下嬰幼兒，易在兒科病房發生流行，經口傳播，潛伏期8~24h,主要臨床表現為發熱，惡心，嘔吐，腹痛，腹脹，“噴射”樣腹瀉，大便次數可達30次以上，呈黃色或墨綠色稀便，水樣便，黏液便或膿血便，大便鏡檢可見大量白細胞及不同數量的紅細胞，嚴重者可出現脫水，酸中毒及全身中毒癥狀，甚至休克，也可引起敗血癥，腦脊髓膜炎，一般病程2~4周，帶菌率高，部分患兒病后排菌2個月以上。
(7)金黃色葡萄球菌腸炎：很少為原發性，多繼發于應用大量廣譜抗生素后或繼發于慢性疾病基礎上，起病急，中毒癥狀重，表現為發熱，嘔吐，頻瀉，不同程度脫水，電解質紊亂，嚴重者發生休克，病初大便為黃綠色，3~4天后多轉變為腥臭，海水樣便，黏液多，大便鏡檢有大量膿細胞及革蘭陽性菌，大便培養有葡萄球菌生長，凝固酶陽性。
(8)假膜性腸炎：多見長期使用抗生素后，由于長期使用抗生素導致腸道菌群紊亂，使難辨梭狀芽孢桿菌大量繁殖，產生壞死毒素所致，主要癥狀為腹瀉，大便呈黃稀水樣或黏液便，少數帶血，有假膜排出(腸管狀),伴有發熱，腹脹，腹痛，腹痛常先于腹瀉或與腹瀉同時出現，常伴顯著的低蛋白血癥，水，電解質紊亂，全身軟弱呈慢性消耗狀，輕型患兒一般于停藥后5~8天腹瀉停止，嚴重者發生脫水，休克至死亡，如果患兒腹瀉發生于停藥后，或腹瀉出現后持續用抗生素，則病程常遷延。
(9)白色念珠菌腸炎(candida alicans enteritis):多發生于體弱，營養不良小兒，長期濫用廣譜抗生素或腎上腺皮質激素者，口腔內常伴有鵝口瘡，大便次數增多，色稀黃或發綠，泡沫較多，帶黏液有時可見豆腐渣樣細塊(菌落),大便在鏡下可見真菌孢子和假菌絲，作糞便真菌培養有助于鑒別。
9.小兒遷延性和慢性腹瀉
病因復雜，目前認為包括感染，過敏，先天性消化酶缺陷，免疫缺陷，藥物因素，先天畸形等，其中以感染后腹瀉最為常見，對慢性腹瀉患兒腸黏膜活體組織檢查結果表明，小腸黏膜結構和功能持續損害或正常修復機制受損，是小兒腹瀉遷延不愈的重要原因。
(1)有急性腹瀉史：急性感染性腹瀉多為一過性的，但如宿主不能產生正常免疫反應，反復接觸感染病原，或因感染嚴重損傷腸黏液，則急性腹瀉可轉為慢性腹瀉，多數因黏膜持續損傷致腹瀉遷延不愈，少數為感染原持續作用，十二指腸，空腸黏膜變薄，腸絨毛萎縮，腸細胞溢出，脫落增加，微絨毛變性，使得上皮細胞更新加速，這可能與腸黏膜表面微生物的黏附有關，由于黏膜再生時間不足，這些新生的上皮細胞類似于隱窩細胞，故功能低下，雙糖酶尤其是乳糖酶活性以及刷狀緣肽酶活性降低，加上有效吸收面積的減少，引起各種營養物質的消化吸收不良，另外，腸黏膜損傷增加了對病原因子和大分子物質的通透性，使黏膜對外來抗原致敏。
(2)營養不良患兒：腹瀉時小腸上段所有細菌都顯著增多，十二指腸內厭氧菌和酵母菌過度繁殖，由于大量細菌對膽酸的脫結合作用，使游離膽酸濃度大為增高，高濃度游離膽酸有損害小腸細胞的作用，還阻礙脂肪微粒的形成，嚴重營養不良患兒細胞免疫功能缺陷，分泌型抗體，吞噬細胞功能和補體水平降低，因而增加了對病原及食物蛋白抗原的易感性，總之，持續腹瀉易發生營養不良，而營養不良又易使腹瀉遷延不愈，兩者互為因果，形成惡性循環。

診斷
根據發病季節，年齡，大便性狀，排便次數做出初步診斷，對于脫水程度和性質，有無酸中毒以及鉀，鈉等電解質缺乏，進行判斷，必要時進行細菌，病毒以及寄生蟲等病原學檢查，作為病因診斷。
鑒別診斷
1.生理性腹瀉(physiological diarrhea):小兒外觀虛胖，出生后不久大便次數即較多，稀薄，呈金黃色，但不伴嘔吐，體重增加正常。
2.急性壞死性小腸炎：感染及變態反應是發病的重要因素，本病具有腹瀉，腹脹，便血，高熱及嘔吐五大癥狀，大便初為水樣便，繼而轉暗紅色，果醬樣或血便，腹脹多較嚴重，可早期出現休克，甚至昏迷，驚厥。
3.急性細菌性痢疾：夏季發病率高，患兒多有不潔食物史，潛伏期24~72h,大多數病人起病急，高熱，腹痛，嘔吐，腹瀉，里急后重，大便多呈黏液膿血便，排便次數每天數次至10多次，中毒性菌痢者可出現高熱驚厥，嗜睡或昏迷，甚至休克等癥狀，病程長短不等，糞便培養可確診。

治療原則：繼續進食，合理調配，維持營養；迅速糾正水、電解質平衡紊亂；控制腸道內外感染；對癥治療加強護理、防治并發癥；避免濫用抗生素。

1.飲食治療
(1)繼續母乳喂養，鼓勵進食。

(2)人工喂養兒年齡<6個月者，可繼續喂養日常食用的奶或奶制品；>6個月者給予平日習慣的日常飲食(如粥、面條、爛飯等，可給一些新鮮水果汁或水果以補充鉀),避免不易消化食物。

(3)腹瀉嚴重或嘔吐嚴重者，可暫禁食4~6小時，但不應禁水。禁食時間≤6小時，應盡早恢復飲食。

2.液體治療
(1)預防脫水 從患兒腹瀉開始，就給口服足夠的液體以預防脫水。母乳喂養兒應繼續母乳喂養，并且增加喂養的頻次及延長單次喂養的時間；混合喂養的嬰兒，應在母乳喂養基礎上給予ors或其他清潔飲用水；人工喂養兒選擇ors或食物基礎的補液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后補充一定量的液體(<6個月者，50ml;6個月~2歲者，100ml;2~10歲者，150ml;10歲以上的患兒能喝多少給多少)直到腹瀉停止。

(2)輕中度脫水者 可給予口服補液鹽(ors),用量(ml)=體重(kg)×(50~75).4小時內服完；密切觀察患兒病情，并輔導母親給患兒服用ors液。
以下情況提示口服補液可能失?。?br>①持續、頻繁、大量腹瀉[>10~20ml/(kg·h)],②ors液服用量不足，③頻繁、嚴重嘔吐；如果臨近4小時，患兒仍有脫水表現，要調整補液方案。4小時后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當的方案。

(3)中重度脫水者 需要住院給予靜脈補液。頭24小時補液總量包括累積損失量、繼續損失量、生理維持量三部分。
補充累積損失量：

1)液體量 根據脫水的程度，輕度30~50ml/kg;中度50~100m1/kg;重度100~120m1/kg.
2)液體種類 根據脫水的性質，等滲性補1/3~1/2張，低滲性補2/3張，高滲性補l/3~1/5張。

3)具體方案 可參見表3.輕度脫水和中度脫水不伴循環障礙者如吐瀉嚴重則必須靜脈補液，輸液速度應于8~12小時內補入。中度脫水伴循環障礙和重度脫水者應分兩步驟：
① 擴容階段給予2﹕1等張液，按20ml/kg,于30~60分鐘內快速滴入，適用于任何脫水性質的患兒。
②補充累積損失量，擴容后根據脫水的性質選用不同的液體，并扣除擴容量后靜脈滴注，7~11小時內補入。
補充繼續損失量：根據腹瀉或嘔吐中丟失水分的量補充，原則是丟多少補多少，一般是每日10~40ml/kg.給1/2~1/3張液體，在12~16小時內補入。
補充生理維持量：液體為每日60~80ml/kg.盡量口服，如不夠，則給予1/5張生理維持液靜脈輸入。在12~16小時內補入。

(4)糾正酸中毒 輕、中度酸中毒無須另行糾正。重度酸中毒或酸中毒程度重于脫水程度可按血氣be值或co2cp糾正，計算公式：所需5%碳酸氫鈉的mmol數=(be–3)×0.3×體重(kg)或(22–co2cp)×0.5×體重(kg).5%碳酸鈉1ml=0.6mmol.稀釋3.5倍成等張液后靜點；如無條件查血氣或co2cp,可按5%碳酸氫鈉5ml/kg提高co2cp5mmol給予。

(5)補鉀 每日需要量3~5mmol/kg.應見尿補鉀，靜脈滴注濃度<0.3%,24小時均勻輸入，營養不良兒、長期腹瀉兒及重度脫水兒尤其應注意補鉀。

(6)低鈣和低鎂的糾正 一般無須常規補充，但合并營養不良及佝僂病時應給予注意，補液中如出現抽搐可給予10%葡萄酸鈣每次5~10ml加等量葡萄糖靜脈緩注，每日2~3次，如無效應考慮低鎂的可能，可給25%硫酸鎂每次0.1ml/kg,深部肌肉注射，每日3~4次。癥狀緩解后停用。

(7)第二天的補液 主要補充繼續損失量，生理維持量，補鉀和供給熱量，盡量口服，不足者可靜脈補液。

3.控制感染
病毒性腸炎不需用抗生素。細菌性腸炎根據病原，選擇抗生素，或根據藥敏試驗結果調整。大腸桿菌選羥氨芐青霉素、慶大霉素口服片、多粘菌素e,重癥用三代頭孢菌素。鼠傷寒沙門氏菌口服羥氨芐青霉素，重癥用三代頭孢菌素?？漳c彎曲菌用大環內酯類。金黃色葡萄球菌腸炎用新青Ⅱ、萬古霉素。真菌性腸炎停用抗生素，口服制霉菌素。

4.對癥治療
(1)止瀉 蒙脫石散劑，小于1歲每次1g,1~2歲2g,>2歲3g,沖水20~50ml口服，每日三次。

(2)改善腸道微生態環境 可以應用乳酸桿菌、糞鏈球菌、蠟樣芽胞桿菌等微生態制劑。

(3)其他 助消化：可用胃酶合劑、多酶片等。止吐：嗎叮啉，每日三次。減輕腹脹：應明確原因后對癥處理，可用肛管排氣方法；中毒性腸麻痹所致腹脹可用酚妥拉明，靜注，間隔4~6小時可重復使用。

5.補鋅
急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療，大于6個月的患兒，每天補充含元素鋅20mg,小于6個月的患兒，每天補充元素鋅10mg,共10~14天。元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg,葡萄糖酸鋅140mg.
6.遷延性和慢性腹瀉的治療
因遷延性和慢性腹瀉常伴有營養不良和其他并發癥，病情較為復雜，必須采取綜合治療措施：

(1)病因治療 避免濫用抗生素，避免腸道菌群失調。

(2)預防和治療脫水 糾正電解質及酸堿平衡紊亂。

(3)積極營養補給
1)繼續母乳喂養
2)人工喂養兒應調整飲食 小于6個月嬰兒用牛奶加等量米湯或水稀釋，或用發酵奶(即酸奶),也可用奶-谷類混合物，每天喂6次，以保證足夠熱卡。大于6個月的嬰兒可用已習慣的平常飲食，如選用加有少量熟植物油、蔬菜、魚肉末或肉末的稠粥、面條等，由少到多，由稀到稠。

3)碳水化合物不耐受(也稱糖原性腹瀉) 采用去雙糖飲食，可采用豆漿(每100ml鮮豆漿加5~10g葡萄糖),酸奶，或者低乳糖或不含乳糖的奶粉。

4)過敏性腹瀉 有些患兒在應用無雙糖飲食后腹瀉仍不改善時，需考慮蛋白質過敏(如牛奶或大豆蛋白過敏)的可能性，應改用其他飲食。

5)要素飲食 是腸黏膜受損的患兒最理想的飲食，由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組成。即使在嚴重腸黏膜受損和消化酶缺乏情況下仍能吸收與耐受，應用濃度和量根據患兒臨床狀態而定。

6)靜脈營養 少數嚴重患兒不能耐受口服者，可采用靜脈營養。推薦方案：脂肪乳每日2~3g/kg,復方氨基酸每日2~2.5g/kg,葡萄糖每日12~15g/kg,電解質及微量元素適量，液體每日120~150ml/kg,熱卡每日209~376j/kg(50~90cal/kg).通過外周靜脈輸入(最好用輸液泵控制輸液速度),好轉后改為口服。

1.按醫囑調整飲食，不得隨意增加或改換食物；口服補液鹽(ors液)者爭取家屬密切配合治療。
2.保持臀部清潔干燥，便后用溫水清洗并涂以油劑，嚴防臀紅；如已發生臀紅，可涂10%鞣酸軟膏；皸裂或糜爛者應用暴露療法，必要時可涂以消毒的植物油類后再用燈烤，使之干燥；燈烤時須防燙傷。
3.食后清潔口腔，如發現鵝口瘡，可按醫囑涂制霉菌素甘油，冰硼散或其他藥物。

who在科學研究的基礎上，結合各國的具體情況，最后推薦以下7項措施預防兒童腹瀉，即母乳喂養、合理添加輔食。我國衛生部借鑒who的研究成果，結合我國多年來腹瀉病防治的經驗，針對目前的防治情況，在國家腹瀉病控制規劃中，明確規定下列措施為今后腹瀉病預防工作的重點，即提高4個月以內嬰兒的純母乳喂養率；改善個人的衛生習慣；飯前便后洗手；正確處理兒童糞便；使用充足的清潔水；糞便無害化處理；應用安全衛生的方法制備家庭食品，尤其是合理衛生地添加輔食；加強食品生產、運輸和銷售過程中的衛生管理和監督。認真做到以上各點，定能使腹瀉病的發生率和病死率下降。